TAUSTAA

Shockwaven käyttö juontaa juurensa 1980-luvulle, jolloin sitä käytettiin aluksi munuaiskivien hajottamiseen. Tällöin kyseessä oli korkean energiatehon tuottava laite, jolla hoito voidaan kohdistaa syvälle ja tarkasti. Kehitystyönä syntyi myös pinnallisemmin vaikuttava radiaalinen paineaaltohoitolaite, jota alettiin käyttää erilaisten lihas- ja jännevammojen hoidossa.

Fysioterapiassa shockwave on kuitenkin suhteellisen uusi hoitomuoto, vaikka 2000 luvun alkupuolella Suomessa oli yksittäisiä laitteita fysioterapeuttienkin käytössä. Laitteiden lukumäärä alkoi voimakkaammin nousemaan vuonna 2014. Shockwaven toimintaperiaate on mekaaninen eikä kudoksiin johdeta esim. lämpöä tai sähköä. Laite tuottaa paineaaltoja kudoksiin, mikä aikaansaa mekaanisia, hermostollisia ja biologisia vaikutuksia. Yleensä shockwave -hoidon tärkeimpänä tavoitteena on vähentää kipua ja lisätä nivelen liikkuvuutta subakuuteissa ja kroonisissa pehmytkudosvaivoissa, etenkin kiinnitysalueiden rappeutumatyylisissä ongelmissa. Näissä shockwave tarjoaa kokeilemisen arvoisen vaihtoehdon leikkaushoidolle ja kortisonille.

SHOCKWAVE -LAITE

Shockwave-hoito voidaan toteuttaa radiaalisella (rPW) tai fokusoidulla (fSW, ESWT) menetelmällä. Nämä poikkeavat toisistaan monelta osin. Molemmat laitteet koostuvat keskusyksiköstä ja hoitopäästä, jota pidetään ihoa vasten, geelin toimiessa väliaineena.

Radiaalisessa paineaaltohoidossa hoitopää muistuttaa pistoolia, jonka varressa oleva luoti ammutaan hoitopään kärjessä olevaan metalliosaan. Tämä aikaansaa värähtelyä, joka siirtyy kudoksiin paineaaltoina. Energiamäärä on suurin iholla, syvemmälle mennessä teho vähenee ja vaikutusalue laajenee. Esim. 2 cm:n syvyydessä energiamäärä on enää hyvin vähäinen, kavitaation myötä hoitovaikutus yltää maksimissaan n. 6 cm:n syvyyteen.

Fokusoivassa shockwavessa (ESWT, fSW) hoitoteho (energiatiheys) on huomattavasti suurempi ja hoito kohdistetaan syvemmällä olevaan kohtaan. Tämä fokuspiste voidaan asettaa esim. 6 cm:n syvyyteen ja terapeuttinen vaikutusalue voi yltää laitteesta ja hoitopäästä riippuen esim. 12 cm:n syvyyteen. Fokusoitu shockwave aikaansaa enemmän solutason hoitovaikutuksia, mahdollistaa syvemmällä olevien kohteiden hoidon ja tehoaa paremmin kalkkeihin ja luuhun. Molemmilla hoitomuodoilla pysytellään alle 60 %:n maksimikivun hoitoteholla, eli hoito on siedettävää. Fokusoidulla laitteella hoidettaessa tuntemus on hieman erilainen mm. koska vaikutus ei kohdistu ihoon. Fokusoidusta shockwavesta voit lukea lisää täältä.

HOIDON VAIKUTUKSET

Shockwave hoidon vaikutukset tunnetaan osittain. Hoito kuuluu sarjaan ”regenerative medicine”, jossa päätarkoituksena on auttaa vaurioitunutta kudosta uusiutumaan. Tärkeä vaikutusmekanismi on mekanotransduktio, joka tarkoittaa mekaanisen ärsykkeen muuntamista solujen sisäiseksi ja väliseksi biokemialliseksi toiminnaksi. Hoidon kipua lievittävä vaikutus tulee yleensä nopeasti, mutta kudosrakenteiden tervehtymiseen kuluu aikaa viikkoja. Shockwave -hoidon vaikutuksia on tutkittu lähinnä fokusoidulla hoitomuodolla. 

Shockwave:

1. Lisää verisuonten laajenemista ja uusien suonten muodostumista mm. vapauttamalla typpioksidia. Tämä parantaa kudoksen hapensaantia
2. Stimuloi kollageenin ja jännesolujen muodostusta ja edesauttaa näiden järjestäytymistä kuormituksen suuntaisesti. Nämä tekevät kudoksista kestävämmän
3. Hillitsee kroonista tulehdusta mm. lisäämällä tulehdusprosessissa vaikuttavien mast -solujen aktiviteettia. Tulehdus lisääntyy hetkellisesti, jonka jälkeen paranemiselle on paremmat edellytykset
4. Tuottaa (jomottavaa) kipua tuovien viestien kanssa kilpailevia ärsykkeitä. Paksumpaa (nopeampaa) hermoa pitkin kulkeva ärsyke, jonka hoito aiheuttaa, sulkee kipuportin selkäytimessä. Tämä estää alkuperäisen kivun tuntemista
5. Vähentää lihasten ja sidekudosten kireyttä
6. Muokkaa arpikudosta 
7. Edistää kudosrakenteiden (mm. jänteiden) liukumista lisäämällä lubrisiinin tuotantoa
8. Parantaa aineenvaihduntaa mm. lisäämällä solukalvon läpäisevyyttä
9. Hajottaa kalkkia, lähinnä biokemiallisten vaikutusten kautta
10. Vapauttaa aktiivisia triggerpisteitä mm. avaamalla kalsiumpumpun, jolloin normaali aineenvaihdunta palautuu ja lihas rentoutuu
11. Antibakteerinen vaikutus
12. Stimuloi kantasolujen tuotantoa
13. Vähentää kivun viestimiseen osallistuvan substance P:n pitoisuutta
14. Edistää luutumattoman murtuman paranemista stimuloimalla luuta muodostavan osteoblastien aktiivisuutta

KÄYTTÖAIHEET

Shockwave on tehokas hoitomenetelmä monissa tyypillisissä tuki- ja liikuntaelimistön vaivoissa. Esim.kantakalvon tulehduksessa (plantaarifaskiitti) n. 90 % potilaista hyötyy shockwavesta. Tyypillisimpiä hoitoaiheita ovat krooniset jänneongelmat. Lihasongelmissa shockwavea käytetään edistämään revähdyksen paranemista mm. stimuloimalla uuden kudoksen rakentumista. Lisäksi myofaskiaalisten triggerpisteiden hoito shockwavella rentouttaa lihasta ja vähentää kipua. Fokusoidulla laitteella myös luuturvotus ja hitaasti tai huonosti luutuneet murtumat kuuluvat hoitoaiheisiin. Shockwave voi tarjota avun etenkin kroonisiin pehmytkudosvaivoihin, jossa tavanomainen fysioterapia ei ole auttanut.

Tyypillisimpiä radiaaliselle ja fokusoidulle menetelmälle soveltuvia hoitoaiheita ovat:

• 

  Olkapään kiertäjäkalvosimessa oleva kalkki on kovaa 79 %:ssa tapauksesta, jolloin kalkin pinta on kirkas ja alle muodostuu katvealue. 14%:ssa kalkki on pehmeämpää, lävistäen ultraääntä osittain. 7 %:ssa kalkki on enemmän nestemäistä, jolloin myös ultraääni pääsee läpi ilman kirkasta pintaa ja tummaa varjostumaa. Ultraäänikuvassa kalkkia supraspinatus jänteessä.

  Niska-hartiaseudun lihasten kipu
• Alaselkäkipu
• Olkapääkipu
• Tenniskyynärpää ja golf kyynärpää
• Lihasrevähtymien jälkeinen arpikudos
• Kipu istuinkyhmyn alueella
• Kipu reisiluun ison sarvennoisen alueella
• Juoksijan polvi
• Hyppääjän polvi
• Penikkatauti
• Akillesjänteen kipu
• Plantaarifaskiitti

MILLOIN EI HOIDETA?

Shockwave hoitoon sisältyvät riskit ja sivuvaikutukset ovat vähäisiä. Tehokkaasta, mekaanisesta luonteesta riippumatta hoitovaikutus on lähinnä stimuloiva, vähemmän hajottava. Lääkinnälliseksi hoitolaitteeksi hyväksytyissä shockwave laitteissa maksimaalinen työmäärä per pinta-ala on määritelty, eikä ylitä 0,63mJ/mm2. Käytännössä hoito ei hajota hoidettavan kohteen päällä olevaa tervettä kudosta, mikäli hoidetaan laadukkaalla laitteella ohjeiden mukaan. Hoidon suhteellisia tai ehdottomia vasta-aiheita radiaaliselle laitteelle ovat:

 

• Akuutit vammat
• Verisuonitukos
• Veren hyytymishäiriöt
• Verenohennuslääkkeet
• Sydämen tahdistin
• Metallia hoitoalueella
• Infektiot
• Avoimet haavat
• Kasvaimet hoitoalueella
• Raskaus

SHOCKWAVE HOITO KÄYTÄNNÖSSÄ

Shockwave hoitoa edeltää ongelman kartoittaminen kyselyä ja tutkimista hyväksikäyttäen. Ultraäänikuvauksesta on usein apua ongelman paikantamisessa ja vammatyypin määrittelyssä. Esim. jänteen pienessä repeämässä hoito voidaan aloittaa varovaisemmin, ehkä myöhemmin. Suuremmassa repeämässä kuvaus voi antaa syyn lähettää potilas lääkäriin mahdollisia radiologin suorittamia jatkotutkimuksia tai ortopedin arviota silmällä pitäen.

Itse hoito aloitetaan levittämällä iholle geeliä. Tämä estää hoitotehon menetyksen ja vähentää kitkaa iholla kun hoitopäätä liikutetaan. Hoito tuntuu usein lievästi epämiellyttävältä, mutta siedettävältä. Tehoa voidaan tarvittaessa vähentää, mutta hoidon on selvästi tunnuttava ollakseen tehokas. Laitteeseen on saatavissa erillinen hierontapää, jota käytettäessä hoito on miellyttävää. Tyypillinen annostus on luokkaa 2000 (1000-5000) iskua, esim. 10 Hz taajuudella, n. 5-10 min. Hoidon kesto riippuu lähinnä hoidettavan alueen koosta. Hoito voidaan yhdistää myös liikkeeseen (kts youtube video).

Hoidon jälkeen kipu vähenee ja liikkuvuus lisääntyy usein välittömästi. Alueelle voi muodostua lievää käsittelyarkuutta, jonka tulee mennä ohi viimeistään muutamassa päivässä. Hoidon yhtenä tarkoituksena on aiheuttaa lievä tulehdusreaktio, minkä vuoksi tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee kuitenkin välttää, ellei kipu ole liian häiritsevä. Hoidon jälkeen on hyödyllistä välttää alueelle kohdistuvaa kovempaa rasitusta pari päivää.

Tyypillisesti hoito toteutetaan kerran viikossa, yhteensä 3-6 kertaa. Lihaksia voidaan hoitaa hieman useammin, 2-3 kertaa viikossa. Esim. jännevammoissa suurimman hyödyn saaminen voi kestää 6-12 viikkoa, koska hitaamman aineenvaihdunnan ja verenkierron vuoksi jänteen uusiutuminen on hitaampaa. Tänä aikana täytyy myös harjoitella jänteen vahvistumiseksi ja pyrkiä poistamaan ongelman aiheuttaneet syyt.

HOIDON VAIKUTTAVUUS

Tutkimusten mukaan 65 – 95 % kiputiloista kärsivistä hyötyy Shockwave-hoidosta. Tutkimukset ovat tyypillisimmin tehty fokusoivalla laitteella, mutta radiaalisella laitteella saadut tulokset ovat monien tyypillisen lihas- ja jänne vaivojen hoidossa samansuuntaiset. Luun vahvistamiseen tähtääviin hoitoihin on syytä käyttää fokusoivaa laitetta. Kalkkeutumissa ja syvällä olevien kohteiden hoidossa fokusoitu menetelmä on radiaalista tehokkaampi. Tutkimusnäytön myötä hoitoaiheet ovat laajentuneet ja kattavat nykyään myös esim. turvotuksen hoidon. Shockwave on hyvä hoitomenetelmä silloin kun sitä käytetään kyseiselle hoidolle tarkoitetuissa tilanteissa. Tutkimuksia on koottu mm. seuraaville sivuille:

http://international.chattgroup.com/sites/default/files/radial_shock_wave_therapy_-_scientific_literature_1.pdf

https://www.shockwavetherapy.eu/studies

LISÄÄ AIHEESTA